MEDICINANGIE: CROUP

CROUP

La laringitis aguda (o laringotraqueobronquitis o crup) es una enfermedad aguda viral, que

afecta con preferencia a niños de corta edad, y cuyos síntomas son: tos ronca, afonía o

disfonía y estridor inspiratorio, que empeora durante la noche y que puede acompañarse de fiebre de intensidad leve-moderada. La laringitis es con diferencia la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en la infancia.

EPIDEMIOLOGÍA

La aparece principalmente en niños entre 3-6 meses y 3 años, con una incidencia máxima en el segundo año de vida y durante el otoño y el invierno. Predomina en varones, con una relación niños:niñas de 2:15,7,10. Los patrones epidemiológicos de la LA dependen de la edad y de los perfiles estacionales de los distintos agentes causales10. El virus parainfluenza tipo 1 produce la mayoría de los casos, sobre todo en otoño.

Existe otro pico de incidencia menor, en invierno, asociado al virus influenza A, al VRS y al parainfluenza tipo 3. Los casos esporádicos de la primavera y el verano suelen asociarse con el virus parainfluenza tipo 3 y, menos frecuentemente, con adenovirus, rinovirus y M. pneumoniae5,7. El crup espasmódico afecta a niños del mismo grupo de edad, tiene predisposición familiar y predomina en invierno4,9,11.

CLASIFICACIÓN

Atendiendo a diferentes criterios, las clasificaciones clínicas de la laringitis son las que a continuación se describen, si bien en la literatura habitual en el término laringitis incluye crup, laringotraqueobronquitis, y laringitis subglótica.

Anatómicas

• Epiglóticas (epiglotitis).

• Vestibular (a menudo de tipo clínico

espasmódico).

• Glótica (catarral, alérgica o diftérica)

• Subglótica (laringitis aguda estenosante

habitual).

• Laringotraqueítis (laringitis infecciosa

subglótica).

• Laringitis abscesificante.

ETIOLOGIA:

paramixovurus

• Viral: v. parainfluenza, v. influenza, adenovirus, echovirus, Coxsackie (LA MAS COMÚN)

• Bacteriana (diftérica y no diftérica): neumococo, estafilococo.

• Alérgica: alimentos, medicamentos, insectos e inhalantes.

• Espasmódicas: inflamación viral con especial predisposición constitucional.

• Mecánica: cuerpos extraños.

• Químicas: inhalación de gases tóxicos, ingestión de cáusticos.

CLÍNICA:

• Laringitis catarral banal.

• Laringitis estenosante aguda.

• Crup diftérico.

• Laringitis bacterianas.

• Laringotraqueítis.

• Laringotraqueobronquitis.

• Epiglotitis.

• Edema de glotis y laringoespasmo

PATOGENIA:

Se produce un edema de la mucosa y submucosa de la porción subglótica de la vía respiratoria superior, que resulta ser la más estrecha en el niño. Esto, sumado a un aumento de la cantidad y viscosidad en las secreciones, provoca una disminución de la luz traqueal. Inicialmente, esta obstrucción puede compensarse con taquipnea. Si la obstrucción aumenta, el trabajo respiratorio puede ser mayor, pudiendo el paciente agotarse. En esta fase de insuficiencia respiratoria, aparece hipoxemia e hipercapnia.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico de laringitis aguda es clínico, con su tríada característica, y no suele ofrecer dificultades. En pruebas complementarias, la radiografía ántero-posterior de cuello, en el caso de laringitis aguda viral (LAV). Se puede observar una estenosis subglótica, signo descrito como: en “punta de lápiz” o en “reloj de arena”, en el 50-60% de los casos. En la radiografía lateral del cuello, podrá observarse la sobredistención de la hipofaringe durante la inspiración. El laboratorio no es muy significativo. Los gases en sangre podrán

evidenciar hipoxemia e hipercapnia. El hemograma no suele ofrecer alteraciones

significativas. La identificación del agente viral no suele practicarse, excepto para estudios epidemiológicos. El aislamiento del agente responsable se obtiene con frotis de hipofaringe, tráquea y lavados nasales

Crup moderado

Se observa estridor en reposo con dificultad respiratoria leve (tiraje sub o intercostal).

– Intensidad moderada sin signos de insuficiencia respiratoria: se administrarán 2 mg de budesonida nebulizada (Pulmicort solución nebulizadora 0,5 mg/ vial), independientemente del peso o la edad. – Con dificultad respiratoria importante: se utilizará L-adrenalina (1/1.000) nebulizada (3-6 mg en 10 ml de suero fisiológico) para obtener una mejoría rápida, seguida de dexametasona oral. Según la evolución clínica,

se seguirá con adrenalina nebulizada (hasta 3 dosis con un intervalo de 30 min) o se pasará a budesonida nebulizada. Si la evolución es buena se prodría remitir al paciente a domicilio en 2 h; en caso contrario, se planteará su derivación al hospital.

Crup severo

Se observan dificultad respiratoria grave, hipoventilación y alteración del nivel de conciencia. Precisa monitorización estrecha, adrenalina nebulizada (normalmente 3 aerosoles casi seguidos), budesonida nebulizada de apoyo, dexametasona parenteral

e ir organizando el traslado al hospital en transporte medicalizado.

TRATAMIENTO:

En los procesos de laringitis leves, suelen ser procesos benignos que no requieren medidas terapéuticas. En las laringitis más graves sí existe consenso en el uso de corticoides y adrenalina nebulizada, aunque continúa el debate sobre la dosis y posología de ambos fármacos. Recordar que la nebulización de sustancias en el tratamiento de las laringitis

agudas precisa de un flujo de aire de 4-6 litros por minuto, para favorecer el depósito

de las mismas en la laringe. Es importante destacar la importancia de evitar en las laringitis situaciones que incrementan y facilitan la agitación del niño, pues esto conduce a un empeoramiento de la sintomatología (estridor, tos perruna). Se recomiendan medidas que tranquilicen (estar en brazos de los padres) durante la exploración y tratamiento

de esta patología.

Corticoide sistémico

La dexametasona oral en dosis única es la pauta de elección, por eficacia y seguridad conocida. Su efecto máximo se produce a las 6 horas; sin embargo, se registran mejorías clínicas a las 1-2 horas de su administración. Referente a la dosis a emplear, oscila desde 0,15 mg/kg, en laringitis leve, a 0,6 mg/kg en los casos más graves. En estudios comparativos en la vía de administración, los resultados determinan que los efectos son similares vía oral frente a la intramuscular, con preferencia pues a la primera si la tolerancia oral de niño se encuentra conservada.

Adrenalina

La adrenalina estaría indicada en los casos moderados-graves de laringitis aguda: produce mejoría clínica de los síntomas, aunque no acorta la estancia hospitalaria, ni el curso de la enfermedad. Considerada como medida terapéutica previa a la intubación.

Es, por tanto, útil en el tratamiento de las laringitis graves tras administrar corticoides oral/nebulizado, y considerada como medida terapéutica